요약: 2020년 미국류마티스학회(ACR) 『통풍 관리 임상진료지침』(FitzGerald JD 등, 2020)은 총 42개 권고안(강한 권고 16개, 조건부 권고 26개)으로 구성된 현대 통풍 표준 치료의 기준 문서입니다. 핵심은 혈청 요산 목표 6.0 mg/dL 미만(Treat-to-Target), 동반 만성콩팥병에서도 1차 요산저하제로 알로푸리놀 우선, 한국인 포함 고위험군 HLA-B*5801 유전자 사전 검사, 급성 발작 중 기존 요산저하제 유지 원칙, 그리고 근거가 부족하거나 권고하지 않는 보충제(비타민 C, 요 알칼리화)의 명확한 구분입니다.
ACR 2020 지침 정본 요약 4가지
- 요산저하제(ULT) 강한 적응증: 피하 통풍 결절(1개 이상), 영상학적 통풍 손상, 연간 2회 이상 빈번한 발작이 있으면 요산저하제 시작을 강하게 권고합니다.
- 목표 수치 & 유지 전략: 혈청 요산 6.0 mg/dL 미만 달성과 지속 유지를 강하게 권고하며, 시작 시 3~6개월 이상 예방적 소염제(콜히친 등) 병용을 강하게 권고합니다.
- 급성기 약물 원칙: 급성 발작 중 이미 복용 중인 요산저하제는 중단하지 말 것을 조건부 권고하며, 급성 염증 억제로는 콜히친·NSAIDs·글루코코르티코이드를 1차로 강하게 권고합니다.
- 근거 수준 구분: 비타민 C 보충과 요산배설촉진제 복용 시 요 알칼리화·요중 요산 측정을 조건부 반대했으며, 체리는 근거 확신도가 낮아 찬반을 권고하지 못했습니다.
1. 요산저하제(ULT) 시작 기준과 약물 선택
FitzGerald JD 등(2020) 지침은 모든 고요산혈증 환자에게 일률적으로 약을 쓰지 않습니다. 무증상 고요산혈증(통풍 발작이나 결절 병력이 없는 경우)에는 요산저하제 시작에 조건부 반대를 표명했습니다. 반대로 1회 이상의 피하 결절, 어떤 영상 검사에서든 확인되는 통풍성 골관절 손상, 또는 연 2회 이상의 반복 발작이 있다면 요산저하제 시작을 강하게 권고합니다. 첫 발작을 겪었더라도 중등도 이상 만성콩팥병(CKD 3기 이상), 혈청 요산 9 mg/dL 초과, 요로결석 병력이 동반되면 시작을 조건부로 권고합니다.
1차 요산저하제로는 중등도~중증 만성콩팥병(CKD 3기 이상)을 포함해 모든 통풍 환자에서 알로푸리놀(allopurinol)을 강하게 권고합니다. 단, 한족·태국인 및 한국인 등 중증 피부약물유해반응(SCAR) 고위험 유전형 빈도가 높은 동아시아계 환자에서는 알로푸리놀 투여 전 HLA-B*5801 유전자 검사를 조건부로 권고합니다. 또한 어떤 요산저하제를 선택하든 초기 급성 발작 유발과 부작용을 줄이기 위해 저용량(알로푸리놀 100 mg/일 이하, CKD에서는 더 낮게; 페북소스타트 40 mg/일 이하)에서 시작해 용량을 서서히 올리는 전략(start-low, go-slow)과 최소 3~6개월간의 예방적 소염제 병용을 강하게 권고합니다.
2. ACR 2020 주요 권고안 강도별 정리
| 임상 영역 | 주요 권고 내용 (FitzGerald JD 등, 2020) | 권고 강도 |
|---|---|---|
| 목표 요산 수치 | 경험적 고정 용량이 아닌 혈청 요산 <6.0 mg/dL 목표 달성·지속 추적(Treat-to-Target) | 강한 권고 |
| 급성 발작 1차 약물 | 경구 콜히친(저용량), NSAIDs, 경구 또는 관절강내·비경구 글루코코르티코이드 | 강한 권고 |
| 발작 중 기존 ULT | 이미 복용 중인 요산저하제를 발작이 왔다고 해서 중단하지 않음 | 조건부 권고 |
| 발작 중 신규 ULT | 환자가 원하는 경우 적절한 소염제 병행 아래 발작기 중 시작 고려(자의 시작 금지) | 조건부 권고 |
| 고혈압·심혈관 약물 | 적응증이 있는 저용량 아스피린은 중단하지 않음; 가능하면 HCTZ 대체 및 로사르탄 우선 고려 | 조건부 권고 |
| 생활 습관 조절 | 음주·고퓨린 식품·액상과당 제한, 과체중·비만 시 체중 감량 | 조건부 권고 |
| 비타민 C 보충 | 통풍 환자에서 요산 강하 목적 비타민 C 보충제 투여 비권고 | 조건부 반대 |
| 요 알칼리화·체리 | 요산배설촉진제 시 요 알칼리화·요중 요산 검사 반대(조건부); 체리는 낮은 근거로 판단 보류 | 반대 / 보류 |
3. 흔한 오해 3가지: 비타민 C, 체리, 급성기 중 요산강하제
- 비타민 C 보충제: 과거 비흡연 성인을 대상으로 한 2개월 무작위 대조시험(Huang HY 등, 2005)에서는 하루 500 mg 비타민 C가 위약 대비 혈청 요산을 평균 0.5 mg/dL 낮추는 결과가 보고되었습니다. 그러나 통풍 환자의 임상적 발작 감소 근거가 불충분해 ACR 2020 지침에서는 통풍 치료 목적 비타민 C 보충을 조건부 반대했습니다.
- 체리·체리 추출물: 관찰형 교차연구(Zhang Y 등, 2012)에서 체리 섭취와 발작 위험 감소 연관이 보고되었으나, 연구 설계의 한계와 근거 확신도 부족으로 ACR 2020 패널은 체리 제품 섭취를 권고하거나 반대할 수 없다고 결론지었습니다.
- 급성 발작 중 신규 요산강하제 개시: 지침이 '소염제 병행과 전문의 관리하에' 급성기 중 ULT 개시를 조건부로 허용한 것은 환자가 내원 기회를 놓치지 않도록 하는 의학적 선택지입니다. 환자가 집에서 소염 처방 없이 남아 있던 요산강하제를 불규칙하게 새로 복용하면 혈중 요산 변동으로 통증이 심해질 수 있으므로 반드시 내과·류마티스내과 진료하에 결정해야 합니다.
4. 한의 임상에서의 ACR 2020 지침 활용 원칙
소생한의원은 한방재활의학과 전문의 진료 아래 국가한의임상정보포털(NCKM) 『통풍 한의표준임상진료지침』(대한침구의학회, 2022.06)과 국제 표준인 ACR 2020 지침을 상충이 아닌 상호 보완 관계로 연결합니다. 내과에서 처방받은 요산강하제와 급성기 소염제를 환자가 임의로 중단하지 않도록 안내하고, 한의원에서는 급성 발작기 침·삼릉침 소량 점자 및 냉찜질로 국소 통증·부종 완화를 돕고, 간헐기에는 대사 증후군·비만·관절 부하·신장 기능(eGFR) 안전 확인 하 비급여 맞춤 한약으로 전신 관리를 조율합니다.
소생한의원 임상 메모: 요산강하제를 6개월 이상 꾸준히 복용했는데도 발작이 잦다면 '약이 안 듣는다'며 임의로 끊기 전에, 실제 혈중 요산이 6.0 mg/dL(결절이 있다면 5.0 mg/dL) 아래까지 충분히 내려갔는지 내과 검사 수치를 확인하는 것이 첫걸음입니다.
ACR 지침과 무관하게 즉시 응급 감별이 필요한 경고 신호
- 급성 단일 관절 부종과 함께 38도 이상 고열, 오한이 동반될 때(화농성 관절염 배제 필수)
- 알로푸리놀 등 요산강하제 시작 수주 내 전신 발진, 입술·점막 수포, 고열이 나타날 때(중증 피부약물유해반응 의심, 즉시 처방 기관·응급실 방문)
- 상처 주변 발적이 종아리로 퍼지거나 통풍 결절 부위에서 고름·삼출물이 나올 때
5. 자주 묻는 질문
Q1. ACR 2020 지침 기준으로 요산 수치가 7.5 mg/dL인데 발작이 한 번도 없었어도 약을 먹어야 하나요?
아닙니다. 발작이나 결절, 요산 관련 관절 손상 병력이 없는 무증상 고요산혈증에는 ACR 2020 지침이 요산저하제 시작을 조건부로 반대합니다. 우선 식이·과당·음주 조절과 동반 대사질환 점검을 우선하고, 발작이 발생하거나 기저 콩팥·결석 위험이 높을 때 전문의와 약물 시작 여부를 논의합니다.
Q2. 한 번 요산저하제를 시작하면 평생 먹어야 하나요?
ACR 2020 지침에서는 일단 요산저하제를 시작했다면 목표 수치(<6.0 mg/dL)를 장기적으로 유지하는 것을 강하게 권고하며, 중단을 조건부로 권고하지 않습니다. 약을 중단하면 혈중 요산이 다시 올라 결절·발작이 재발할 가능성이 높기 때문입니다.
Q3. 고혈압 약 때문에 통풍이 잘 생긴다는데 혈압약을 끊어도 되나요?
절대 임의로 혈압약을 끊어서는 안 됩니다. ACR 2020 지침은 가능할 때 하이드로클로로티아지드(HCTZ)를 다른 혈압약으로 변경하고 로사르탄을 우선 선택지로 고려하도록 조건부 권고할 뿐, 심혈관 적응증이 있는 저용량 아스피린이나 필수 혈압약의 자의적 중단은 위험합니다.
참고 문헌
- FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(6):744-760. PMID: 32391934.
- Huang HY, Appel LJ, Choi MJ, et al. The effects of vitamin C supplementation on serum concentrations of uric acid: results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2005;52(6):1843-1847. PMID: 15934094.
- Zhang Y, Neogi T, Chen C, et al. Cherry consumption and decreased risk of recurrent gout attacks. Arthritis Rheum. 2012;64(12):4004-4011. PMID: 23023818.
- 대한침구의학회. 통풍 한의표준임상진료지침. 국가한의임상정보포털(NCKM). 2022.06.
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