『동의보감』 내경편 권4 대변문(大便門) 해설: 설사 5종(습·풍·한·서·식적)과 변비(실비·허비) 변증 원리

1. 설사 5종(泄瀉五種)과 '무습즉불사(無濕則不瀉)'의 병리

『동의보감』 대변문에서는 설사의 근원을 수습(水濕)의 정체에서 찾습니다. 비장(脾臟)은 수분을 운화하고 대사하는 핵심 장기인데, 비장의 기능이 떨어지거나 외부의 사기(邪氣)가 침범하면 음식물 속의 수분이 제 길(소변)로 가지 못하고 대장으로 쏟아져 들어가 설사가 됩니다.

고전에서는 설사를 병인에 따라 크게 다섯 가지로 분류합니다:

첫째, 습설(濕瀉): 비위의 수분 대사 기능이 무너져 배에서 물소리(장명음)가 요란하게 나고 복통은 심하지 않으나 물 같은 묽은 변을 자주 보는 유형입니다. 둘째, 풍설(風瀉): 땀이 나면서 바람을 쐬거나 풍사(風邪)가 침범하여 청기가 하강하고 탁기가 상승하여 푸른빛을 띠는 변을 보며 몸이 무겁고 쑤시는 증상입니다. 셋째, 한설(寒瀉): 찬 음식을 과식하거나 아랫배가 차가워져 생기며, 맑은 물과 소화되지 않은 음식 찌꺼기를 배출하고 따뜻한 찜질을 하면 통증이 가라앉습니다. 넷째, 서설(暑瀉): 여름철 무더위에 지치고 갈증이 나면서 소변은 붉고 적게 나오며 뱃속이 부글거리며 설사하는 열증입니다. 다섯째, 식적설(食積瀉): 기름진 음식이나 과식으로 위장이 체하여 트림할 때 썩은 달걀 냄새가 나고, 배가 쥐어짜듯 아프다가 변을 보고 나면 잠시 통증이 멎는 설사입니다.

2. 변비의 대원칙: 실비(實秘) 대 허비(虛秘)의 감별과 치법

『동의보감』 대변문에서 설사 못지않게 비중 있게 다루는 것이 변비의 감별입니다. 동의보감에서는 변비를 일으키는 장부의 불균형을 분석하여 크게 두 가지 축으로 나눕니다:

1. 실열성 실비(實秘): 평소 열이 많고 양적인 체질이거나 매운 음식과 음주로 인해 위장에 열이 뭉친 열비(熱秘), 혹은 극심한 스트레스로 기운이 울체되어 변이 막힌 기비(氣秘)입니다. 이때는 대변이 돌처럼 굳고 아랫배를 누르면 통증이 심하며(거안), 입안이 마르고 구취가 나며 혀에 누런 설태가 두껍게 낍니다. 대황, 망초, 지실, 후박 등의 사하·소도 약재를 배합한 대승기탕, 승기환 계열로 울결된 열을 대변과 함께 쏟아내도록 유도합니다.
2. 진액고갈성 허비(虛秘): 고령자, 산후 여성, 오랜 만성 질환으로 체력이 고갈된 환자에게 나타나는 변비입니다. 혈액과 진액이 말라버린 혈비(血秘), 장관의 윤활유가 부족한 풍비(風秘)가 여기에 속합니다. 이때는 며칠 동안 변을 보지 못해도 복통이나 복부 팽만감이 심하지 않으며, 배를 살살 만져주면 오히려 편안해합니다(희안). 혀는 붉고 태가 없거나 건조합니다.

허준 선생은 허비 환자에게 대황 같은 찬 사하제를 잘못 쓰면 "마른 풀에 불을 지피는 것과 같아서 진액이 완전히 고갈되어 목숨이 위태로워질 수 있다"고 강하게 경고했습니다. 허비에는 반드시 당귀, 숙지황, 마자인, 백자인, 육종용, 호도육(호두), 참깨 등 장 점막을 기름칠하듯 적셔주는 자음윤장(滋陰潤腸) 약재를 써야 합니다.

감수: 유호상 한의사 (한방재활의학과 전문의 · 소생한의원 원장 · 체형교정추나학회 교육이사 · 바태추나 마스터) · 2026년 11월